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统一全市基本医疗保险门诊慢性大病管理有关问题
发布人:办公室     点击次数:2507    发布时间:2013/5/20

 

关于统一全市基本医疗保险门诊慢性大病管理有关问题的通知

 

泰人社发[2012]61

 

各县市区人力资源和社会保障局,市直各部门、市属以上各单位,各定点医疗机构:

为进一步完善基本医疗保险制度,统一规范全市基本医疗保险门诊慢性大病管理,促进我市门诊慢性大病制度健康发展,根据市政府《关于实行社会保险市级统筹的意见》(泰政发〔201077号)、市人力资源社会保障局、财政局《关于统一完善全市城镇职工医疗保险市级统筹有关政策的通知》(泰人社发〔2011231号)及《关于统一完善城镇居民医疗保险市级统筹有关政策的通知》(泰人社发〔2011201号)等规定,经研究决定,对全市基本医疗保险门诊慢性大病进行统一管理。现就有关问题通知如下:

一、统一门诊慢性大病补助申报程序

申请门诊慢性大病待遇的参保人员,须携带《社会保障卡》、《门诊慢性大病补助申请表》一式两份、参保人员一年内在医疗保险定点医院住院病历复印件(须由医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章)及能够证明所报病种程度的各项检查及化验报告单等材料,到参保地指定的门诊慢性大病定点医院(精神病种到专科医院)相关临床科室,由具备门诊慢性大病诊疗资格的执业医师按照门诊慢性大病鉴定标准(鉴定标准见附件2)进行审核,填写诊断结果,科主任签字确认。经定点医院医保科室审核同意后,于每个季度第一个月110日(节假日顺延),由参保单位经办人员将上述材料报送参保地医疗保险经办机构。医保经办机构评审委员会定期审核鉴定。

经审核鉴定符合条件的,由参保地医疗保险经办机构统一发放《基本医疗保险门诊慢性大病医疗证》(以下简称《门诊慢性大病医疗证》),参保人员从发证之日起享受门诊慢性大病补助待遇。

二、统一门诊慢性大病就医管理

门诊慢性大病实行定点管理。经鉴定符合门诊慢性大病补助的参保人员,按参保地就近选择一家门诊慢性大病定点医院作为本人定点医院。定点医院原则上医疗年度内不变更,如需更改,参保职工可于每年3月、参保居民于每年12月向参保地医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。参保人员未在选定的门诊慢性大病定点医院发生的费用,统筹基金不予支付。

《门诊慢性大病医疗证》由定点医院门诊结算窗口负责管理,参保人员每次就诊时凭本人《社会保障卡》从医院门诊结算窗口领取《门诊慢性大病医疗证》,结算时在医院门诊收费处专设的结算窗口办理,只需缴纳应由个人负担的费用,每次就诊结算后将《门诊慢性大病医疗证》交存医院结算窗口。定点医院要安排专人管理《门诊慢性大病医疗证》,确保参保人员随时使用。

参保人员门诊就医,经治医师要认真审验《门诊慢性大病医疗证》,经审查人、证相符后,按慢性大病门诊补助用药、诊疗范围合理开具处方,一次处方量一般控制在两周内,特殊情况可适当延长,但最长不得超过四周量。参保人员每次就诊的病情、检查、诊断、治疗、用药等情况,由经治医师在《门诊慢性大病医疗证》上做详细记载并由参保人员签字认可。对参保人员使用统筹外药品、诊疗项目,要由本人在《门诊慢性大病医疗证》上签字同意。参保人员因病情需住院治疗的,住院期间不得同时发生该病种的门诊治疗费用。

办理了异地居住手续的参保人员,符合门诊慢性大病补助条件的,可按本地参保人员的申报办法申请,鉴定合格的发放《门诊慢性大病医疗证》,在本人选择的异地定点医院中选择一家作为本人门诊慢性大病定点医院。发生的门诊慢性大病费用,由所在单位携带收费凭据、费用明细清单、《门诊慢性大病医疗证》等材料到参保地医保经办机构结算。

三、统一门诊慢性大病补助及费用结算标准

享受门诊慢性大病补助的参保人员,实行分病种补助,并按病种设定统筹基金年度支付最高限额,限额结算。医疗年度内,患者发生住院和门诊慢性大病治疗两种情况的,其费用合并计算。

(一)职工门诊慢性大病补助及费用结算标准。恶性肿瘤、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗、血友病为甲类病种,暂不实行限额管理;其它21种慢性大病为乙类病种,实行限额管理(各病种名称及限额标准见附件1)。患者一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用, 600元以上、基本医疗保险统筹基金支付限额以下部分,甲类病种在职职工、退休人员分别按85%90%的比例给予补助;乙类病种分别按80%85%的比例给予补助。进入大额医疗救助范围的费用按大额医疗救助的相应比例补助。

限额标准是指一个医疗年度内统筹基金(基本医疗统筹基金和大额医疗救助基金)支付的最高数额。同时患有甲类和乙类门诊慢性病的患者暂不实行限额管理。同时患有两种及以上乙类病种患者的限额核定,按下列公式计算:多病种限额=基础限额+增加限额;基础限额按照就高的原则取各病种限额高值;增加限额按其余病种限额相加后的增加额计算,2000元以下(含2000元)的增加限额600元,2000元至3000元(含3000元)的增加限额1000元,3000元以上的增加限额1400元。医疗年度内新纳入补助范围参保人员的限额计算标准为:全年应确定限额标准÷12个月×实际享受月数。

(二)居民门诊慢性大病补助及费用结算标准。恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病等5种病种为甲类病种;其他12种门诊慢性大病为乙类病种(各病种名称及限额标准见附件1)。甲乙类门诊慢性大病起付标准均为600元。甲类病种患者按相应定点医院住院报销的比例支付,统筹金补助限额为每人每年3万元;乙类病种患者按60%的比例报销,统筹基金补助限额为每人每年2500元,患两种以上慢性大病的最高补助限额3000元。

四、统一资格年审及违规行为处理办法

(一)《门诊慢性大病医疗证》实行年审制度,由参保地医疗保险经办机构于每个医疗年度末统一办理。参保人员有以下情况的,暂停其门诊慢性大病补助资格,因病情需要申请补助的,应按有关程序重新办理:

1、《门诊慢性大病医疗证》未按规定在定点医院管理的;

2、连续两个医疗年度发生医疗费用低于起付标准的;

3、未参加年审的;

4、弄虚作假、套取医疗费用的;

5、经鉴定不再符合门诊慢性大病补助条件的。

(二)参保人员将本人的《门诊慢性大病医疗证》转借他人使用或冒用他人的《门诊慢性大病医疗证》,套取医疗费用的,追回经济损失,取消其门诊慢性大病补助资格,情节严重的,移交有关部门处理。

(三)医保执业医师在对参保人员申报材料审核、出具诊断结论以及在对门诊慢性大病患者身份核对、开具处方等方面弄虚作假,违反规定的,对医保执业医师及定点医院按协议及有关规定予以处理,并记入信用档案。

以前文件与本通知规定不一致的,按本通知规定执行。

 

附:1、泰安市医疗保险门诊慢性大病统筹基金年度支付限额标准

2、泰安市基本医疗保险门诊慢性大病鉴定标准及费用补助范围

3、泰安市基本医疗保险门诊慢性大病补助申报表。

 

 

 

O一二年三月二十六日 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
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