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统一完善全市城镇职工医疗保险市级统筹有关政策
发布人:办公室     点击次数:1776    发布时间:2013/5/20

 

关于统一完善全市城镇职工医疗保险市级统筹有关政策的通知

 

泰人社发[2011]231 

 

各县市区人力资源和社会保障局、财政局,市直各部门、市属以上各单位:

为进一步做好城镇职工基本医疗保险市级统筹工作,根据《中华人民共和国社会保险法》、泰安市人民政府《关于实行社会保险市级统筹的意见》(泰政发〔201077),市人力资源社会保障局、财政局《关于印发<泰安市城镇基本医疗保险市级统筹暂行办法>的通知》(泰人社发〔2010130号)规定,经市政府同意,对全市城镇职工医疗保险有关政策进行统一完善,现通知如下:

一、关于缴费标准的统一

201241日起,城镇职工医疗保险缴费标准作如下

统一:

(一)统一缴费比例。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。职工个人缴费按本人上年度月平均工资总额的2%由用人单位从其工资中代扣代缴,用人单位缴费以本单位上年度全部在职职工工资总额为基数,按8%缴纳。

困难企事业单位经申请认定后,可以按本单位上年度全部职工工资总额的5.5%缴纳基本医疗保险费,社会保险经办机构将其全部划入统筹基金,不建立个人账户。其参保人员住院待遇按基本医疗保险统筹规定执行,享受门诊慢性大病补助待遇。已制定改制方案并实行的,按原方案执行。

灵活就业人员以不低于上年度全市在岗职工平均工资60%、不超过300%作为缴费基数,可选择按10%5.5%的比例缴纳基本医疗保险费,按5.5%比例缴费的,不建立个人账户,住院待遇按医疗保险统筹规定执行,享受门诊慢性大病补助待遇。

失业人员在领取失业保险金期间,参加职工基本医疗保险办法按有关规定执行。

(二)统一大额医疗救助。凡参加本市基本医疗保险的人员,同时参加大额医疗救助。大额医疗救助基金由单位和个人共同承担,按每人每年100元(其中单位60元,个人40元)的标准筹集,于每个医疗年度初次缴费时一次性向社会保险经办机构缴纳;灵活就业人员全部由个人缴纳;退休人员个人缴纳部分由社会保险经办机构在每个医疗年度初始之月,从退休人员医疗保险个人账户中一次性扣缴,未建立个人账户的由个人缴纳,单位缴

纳部分,由所在单位缴纳。

(三)探索建立城镇职工普通门诊统筹制度。参加普通门诊统筹的范围为建立医疗保险个人账户的参保人员。门诊统筹基金采取个人与统筹基金定额分担的方式建立,具体办法另行制定。

(四)积极实行公务员医疗补助制度。各县市区依据有关规定制定相关实施办法,报市人力资源社会保障局、财政局批准后实施。

二、关于最低缴费年限的统一

达到规定缴费年限的退休人员不再缴费。城镇职工医疗保险参保人员按规定办理退休手续并按月领取基本养老金时,其基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)男满25周年、女满20周年,且实际缴费年限不低于10周年的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。累计缴费年限或实际缴费年限不足的,单位或个人以上年度全市在岗职工平均工资为基数,按8%的比例一次性趸缴所差年限的基本医疗保险费后,方可享受退休人员基本医疗保险待遇,趸缴部分不记入个人账户。一次性缴纳有困难的,经申请可继续缴费至达到最低累计缴费年限和实际缴费年限。未按规定一次性补缴、也未申请继续缴费的, 终止医疗保险关系,不享受退休人员医疗保险待遇。

自本地实行城镇职工基本医疗保险制度起已按规定参保且未中断缴费的用人单位,其职工符合国家规定的连续工龄或基本养老保险缴费年限,视同基本医疗保险缴费年限;实行城镇职工基本医疗保险制度之前已退休的人员,按规定享受基本医疗保险待遇,不受基本医疗保险最低缴费年限限制;之后退休的人员,未达到累计缴费年限或实际缴费年限的,按前款规定执行。未按规定参加基本医疗保险,以后年度参保的用人单位,应自参保之日起为其退休人员缴费至最低缴费年限,或按最低缴费年限一次趸交基本医疗保险费。

三、关于医疗保险待遇标准的统一

(一)统一参保人员住院、家庭病床治疗医疗待遇标准

1、起付标准。按照定点医疗机构的不同等级设置,社区(乡镇)定点卫生服务机构、一级、二级、三级定点医院每次住院的起付标准分别为300元、400元、500元、600元。

2、住院待遇取消最高支付限额,实行上不封顶。8万元(含)以下部分,由统筹基金支付,8万元以上部分,由大额医疗救助金支付。

起付标准以上、8万元(含)以下的住院医疗费用,一级及以下、二级、三级定点医院在职职工及灵活就业人员,分别按87%86%85%的比例支付,同时实行报销比例与缴费基数挂钩制度,最低缴费基数以上每增加20%提高1个百分点,最高不超过92%;退休人员分别按92%91%90%的比例支付,其余费用由个人负担。

820万元(含)部分,按90%补助,2025万元(含)部分,按60%补助,25万元以上按50%补助,上不封顶。

3、低保、重残人员住院发生的医疗费用,医院结算后,再按照起付线降低一半,统筹基金支付比例提高5%的办法予以补助。

(二)统一门诊慢性大病病种。门诊慢性大病病种暂统一为以下25种:糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、类风湿关节炎、慢性病毒性肝炎、恶性肿瘤、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗、脑出血(并发后遗症)、脑梗塞(并发后遗症)、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神病、帕金森氏综合症、结核病(活动期)、癫痫、甲状腺功能亢进症、肝硬化、脑垂体瘤、强直性脊柱炎、支气管哮喘、慢性肾功能不全(非透析治疗)、慢性心功能不全、血友病市人力资源社会保障部门可按有关规定对病种范围适时予以调整。门诊慢性大病的具体结算办法和管理规定,另行制定。

(三)统一市外住院医疗保险待遇标准。参保人员因病情确需转往市外医疗机构(应为当地定点医疗机构)住院治疗的,应由参保地最高级别的定点医疗机构提出转院意见,报社会保险经办机构备案同意。病情危急的,可由参保地定点医疗机构开具转诊转院证明,先行转诊转院,并自转院之日起三个工作日内到参保地社会保险经办机构补办备案手续。其住院医疗费用执行本市基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准规定,每次转院均执行本市最高级别定点医院起付标准,转往协议医院的,个人先自付5%,转往非协议医院的,个人首先自付8%,其余部分再按本办法规定的三级医院就医待遇标准执行。

参保人员因公外出及法定休假、探亲期间市外发生的急诊住院费用,按上述有关规定执行。

    (四)统一欠费人员医疗保险待遇标准。用人单位及其职工

欠缴基本医疗保险费的,从欠缴之月起,暂停享受医疗保险统筹基金支付的待遇,欠费期间参保人员所发生的医疗费用由用人单位负担。在足额补缴基本医疗保险费及滞纳金后,从足额补缴之月起,可继续享受基本医疗保险待遇。参保人员的缴费年限连续计算。

应参保而未参保的单位,应当在首次参保的当月,以全市上年度在岗职工平均工资为基数,按5.5%的比例,一次性补缴自本通知下发之日起至参保当月的基本医疗保险费,补缴基本医疗保险费的时间,计算缴费年限,不记入个人账户,参保人员不享受统筹基金支付的医疗保险待遇,其职工于新参保缴费的次月起享受医疗保险待遇。

灵活就业人员应参保而未参保,参保后等待期为6个月;中断缴费6个月或与单位解除合同超过3个月重新缴费的,等待期为6个月,等待期内发生的符合统筹基金支付规定的住院医疗费用,从续保缴费的第二个月起(以入院时间为准),统筹基金按50%的比例予以支付。中断缴费6个月以上、未按规定补缴欠费和滞纳金的,缴费年限重新计算;按规定补缴欠费和滞纳金的,缴费年限累计计算,期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。

四、关于个人账户和基金管理的统一

(一)加强个人账户基金管理。为便于管理服务,自201241日起,医疗保险个人账户实行定额管理,个人账户记入数额由市人力资源社会保障局、市财政局根据基金运行情况适时调整公布。个人账户本金和利息为本人所有,个人账户结余额随本人工作调动而转移,可以结转使用和依法继承。医疗保险个人账户用于支付本人门诊、药店购药及住院应由个人负担的费用。

(二)加强市级统筹基金管理。医疗保险统筹基金实行市级统筹、分级管理、计划控制、定额调剂的管理办法,并纳入同级财政专户。其中,大额医疗保险基金实行全市统收统支,建立市财政社会保障基金专户。医疗保险基金实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用,也不得用于平衡财政预算。

(三)完善城镇职工医疗保险调剂金制度。建立医疗保险统筹基金上解和调剂制度。各县市区按统筹基金收入的2%提取调剂金。市级调剂金累计结余总量达到当年基金收入的30%时暂停提取。医疗保险统筹结余基金是市级统筹基金的组成部分,县市区基金结余留存当地管理。确需使用的,应经市人力保障部门、市财政部门审核批准。

五、其他有关问题

(一)2012年起,全市城镇职工基本医疗保险年度为每年41日至次年331日。

(二)从本通知下发之日起,泰安市行政区域内凡应参保而未参保的单位和个人,要按照本通知精神,及时参保续费。

(三)各县市区社会保险经办机构,接受市社会保险经办机构的业务指导。各级社会保险经办机构统一建立基金运行分析制度,健全基本医疗保险基金、普通门诊统筹基金、大额医疗救助基金和公务员医疗补助经费的预决算制度、财务会计制度和内部

审计制度,并单独列账管理。

(四)各县市区要按照本通知精神,认真做好各自政策清理调整工作。凡现行政策与本通知规定不一致的,要按照本通知要求进行统一规范调整。从现在起,各县市区不再制定出台相关政策,确有需要的,应报市人力资源和社会保障局批准。

(五)各县市区要加强对市级统筹工作的组织领导。要按照本通知要求,认真制定各自贯彻落实意见和具体实施方案。具体贯彻意见和实施方案于12月底前报市人力资源社会保障局、市财政局备案。政策调整期间,信息化机构要积极提供技术支撑。要加强政策宣传,做好深入细致的思想政治工作,确保工作平稳运转、基金平稳运行,参保人员利益不受影响。

(六)本通知未明确项目,各县市区参照市直有关政策规定执行。本通知由市人力资源和社会保障局负责解释。

 

 

 

一一年十一月七日

 

 

 
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